In 2013, op Valentijnsdag, kreeg ik een e-mail uit Amerika. In een laboratorium gespecialiseerd in onderzoek op spirocheten was bij pathologisch onderzoek in het hersenweefsel van mijn overleden echtgenoot Reinier “an abundance of Borrelia spirochetal material” (een grote hoeveelheid Borrelia spirochetenmateriaal) aangetroffen. Een zoektocht van tien jaar langs hoogleraren, specialisten en het World Wide Web naar een oorzaak van de dementie en de almaar erergerende neurologische klachten van Reinier kwam hiermee tot een einde.

Hoe heeft het zo ver kunnen komen?

Wij woonden al 35 jaar midden op de Veluwe, waar meer dan 30 procent van de teken is besmet met de Borreliabacterie. Reinier had meerdere tekenbeten gehad, maar daar nooit klachten van ondervonden. Wel had hij in 1998 een ‘Transient Global Amnesia’(TGA) gehad tijdens een drukke weekenddienst en jaren geleden had een teek in de lies een zwelling veroorzaakt die na een aantal maanden weer verdween. In 2002, vlak voor zijn pensionering als huisarts, kreeg hij last van forse moeheid en had hij steeds meer moeite met spreken.

2003

Toen hij langzaam maar zeker ook vergeetachtig begon te worden, maakten we een afspraak met de neuroloog in een academisch ziekenhuis. Serum en liquor werden onderzocht ondermeer op mogelijke ontstekingsverschijnselen, een hersenscan/MRI werd gemaakt en een neuropsychologische test werd afgenomen. Tijdens de vervolgafspraak, twee maanden later, leest de neuroloog ons de onderzoeksresultaten voor: ‘De waardes van de specifieke Alzheimer- gerelateerde eiwitten in de liquor zijn verhoogd, maar verder zijn er geen afwijkingen in serum en liquor te zien’ en vervolgt hij: ‘Met zo’n MRI kun je nog burgemeester worden’. Het resultaat van de test was voor het opleidingsniveau van de patiënt niet optimaal. Naar aanleiding van deze uitslagen luidde het advies van de neuroloog: ‘Geniet van het leven en zorg voor een gezond mediterraan dieet’.

Gedurende drie jaar kwamen we elk halfjaar naar het academisch ziekenhuis voor een ‘hoe gaat het nu?’- gesprekje, en reden met nieuwe herhalingsrecepten voor Exelon en Ebixa, medicatie voor een mogelijke ziekte van Alzheimer, naar de Veluwe terug. Maar de neurologische problemen verergerden. Reinier kon na drie jaar alleen maar klanken uitbrengen, had last van licht en geluid, het handschrift werd onleesbaar en ook zijn geheugen verslechterde. De behandelende neuroloog vond het ook wel snel bergafwaarts gaan en besloot mijn echtgenoot nog eens van top tot teen te onderzoeken.

2006

En zo werd in 2006, drie jaar na ons eerste bezoek aan deze neuroloog, opnieuw uitgebreid laboratorium-onderzoek gedaan. Twee weken na dit onderzoek kregen we een telefoontje van de neuroloog: ‘Er is mogelijk sprake van een borrelia-infectie!’ Een systemische infectie was aangetoond met een positieve Borrelia IgG Elisa in serum en liquor. Achteraf bleek dat reeds in 2003 in het serum als ook in de liquor Borrelia IgG-antilichamen waren aangetoond, die bij de diagnostische overwegingen toen over het hoofd waren gezien. Ook in 2003 was een systemische infectie in serum en liquor aangetoond.

Het advies van de neuroloog is zo snel mogelijk een intraveneuze antibioticabehandeling te starten met ceftriaxon. Omdat ‘onze’ neuroloog met pensioen gaat, draagt hij ons over aan de Lyme-specialiste van het academisch ziekenhuis. Helaas ziet deze arts geen reden om een infuus met ceftriaxon te geven omdat specifieke ontstekingsverschijnselen in de liquor ontbreken en de PCR op Borrelia in de liquor negatief is. De Borrelia IgM immunoblot in het serum, die gedurende de afgelopen drie jaar positief was met OspC als zeer specifiek voor Borrelia, VlsE, p18 en p39, wordt bovendien als ‘vals positief’ gewaardeerd te wijten aan een kruisreactie met een positieve EBV-band. En wat betreft de sterk positieve borrelia IgG Elisa in serum en liquor gedurende deze drie jaren? Volgens de hoogleraar infectieziektes die ‘op de achtergrond meedenkt’ wijst dit op een doorgemaakte infectie of serologisch litteken. De microbiologe van het academisch ziekenhuis daarentegen vindt de Borrelia IgG Elisa in de liquor gedurende die jaren ‘heel erg hoog en verdacht’. Maar omdat intrathecale antistofproduktie tegen Borrelia, wat als criterium gehanteerd wordt voor de bevestiging van de diagnose neuroborreliose, niet kan worden aangetoond bij Reinier, wordt ook door het microbiologisch laboratorium de diagnose ‘neuroborreliose’ verworpen.

Ons verzoek om een intraveneuze behandeling tegen Lyme-neuroborreliose wordt afgewezen. Maar aangezien een persisterende Borrelia-infectie toch niet voor honderd procent kan worden uitgesloten, krijgt Reinier doxycycline mee. Omdat na drie weken geen enkele verbetering te zien is, wordt de mogelijkheid van een Borrelia-infectie definitief door de artsen verworpen. We besluiten in twee andere ziekenhuizen alsook in een Lyme-gespecialiseerd laboratorium in Nederland en in Zwitserland nogmaals Reiniers bloed te laten onderzoeken. Een zeer sterk positieve Borrelia IgG Elisa en positieve Borrelia immunoblot in alle vier laboratoria is het resultaat. Het Zwitserse commentaar bij de uitslag is duidelijk: ‘Höchst wahrscheinlich Spät Stadien Borrelia Infection’ (zeer waarschijnlijk chronische/late stadium Borrelia-infectie).

Academisch ziekenhuis blijft neuroborreliose ontkennen en blijft bij diagnose Alzheimer

Ook met deze uitslagen in de hand wordt geen intraveneuze behandeling gegeven door de Lyme-specialisten van het academisch ziekenhuis in Nederland. Wel krijgen we een consult aangeboden bij de hoogleraar neurologie, gespecialiseerd in de ziekte van Alzheimer. De mogelijkheid van een chronische Lyme-neuroborreliose als oorzaak van de neurologische klachten en de dementie is bij deze hoogleraar onbespreekbaar. Aan zijn diagnose ‘Alzheimer’ valt niet te tornen. Als kleine kinderen worden we de spreekkamer uitgestuurd.

2007

We leggen ons hier niet bij neer. In Zwitserland vinden we een ILADSarts bij wie we een afspraak maken. Gezien de klachten en de laboratoriumuitslagen wordt een langdurige antibiotische therapie voorgeschreven: intraveneus antibioticum met aanvullende orale antibiotica rifampicine en cefuroxim tegen cystevorming van de spirocheet.

En zo krijgt Reinier, vier jaar na zijn eerste bezoek aan de neuroloog in het academisch ziekenhuis, eindelijk intraveneus ceftriaxon. Met hulp van een hockeymaatje/internist wordt dit georganiseerd in een ziekenhuis in Zwolle. Naderhand wordt de therapie voortgezet in het ziekenhuis in Hengelo en daarna met specialistische thuiszorg.

Heel langzaam maar zeker volgt een periode met vooruitgang op cognitief gebied, die met een officiële test op meerdere momenten is vastgelegd, met een sterk verbeterd spraakvermogen dankzij de hulp van zijn enthousiaste logopediste en met activiteiten als wandelen, fietsen en tennissen. Opmerkelijk is dat Reinier van de ene op de andere dag opens weer in staat blijkt letters te schrijven. Hij blijft onder controle bij de Zwitserse arts. Aan deze blije periode komt na twee jaar een einde. Wanneer hij tijdens een periode van intraveneuze antibiotica een injectie tegen de Mexicaanse griep krijgt, ontwikkelt zich daarna een extreme moeheid met overmatig sterk transpireren.

In overleg met de Zwitserse arts wordt een antibioticavrije periode ingelast.Vanaf dat moment stagneert het stabilisatieproces van de ziekte en de verbetering van de klachten. Een sluipende achteruitgang volgt, met periodes van onrust en sterk verminderende spraak. De Borreliaserologie is nog steeds sterk positief, met een positieve IgM immunoblot, nu zonder positieve EBV-band. Op advies van de Zwitserse arts consulteren we een Lyme-neuroloog in het streekziekenhuis die Reinier kan begeleiden. De ‘liberaal CBO-arts’ zoals hij zich noemt, concludeert: ‘Alzheimer dementie. Geen neuroborreliose’.

2010

Een half jaar na het stoppen van de antibiotica tegen Borrelia krijgt Reinier een heftige psychotische aanval die leidt tot een acute opname in het streekziekenhuis. De dienstdoende neuroloog op de poli vraagt bij het academisch ziekenhuis de resultaten op van de liquorpunctie die een maand daarvoor bij Reinier was gedaan. Niet gehinderd door de eed van Hippocrates manipuleren medici die middag de uitslag van dit liquoronderzoek: Informatie van de klinisch chemicus dat ‘de diagnose Alzheimer niet waarschijnlijk is gezien het verloop van de waardes van de specifieke Alzheimer-eiwitten’, wordt van het uitslagformulier verwijderd. Over de torenhoge waarde van de Borrelia Elisa in de liquor, die pleit voor een neuroborreliose, krijgen we niets te horen. Reinier wordt opgenomen op de gesloten afdeling van de psychiatrische afdeling.

Haldol, hét medicijn tegen psychoses, heeft een averechtse uitwerking en brengt geen enkele verlichting. Dat psychoses een gevolg kunnen zijn van een Borrelia-infectie is voor de psychiater in opleiding een onbekend fenomeen. Tussen de bezoekuren door wordt deze arts bijgeschoold met artikelen over de neuropsychiatrische manifestaties van Lyme-borreliose (1,2). In overleg met de behandelende Zwitserse arts wordt een lage dosis orale antibiotica tegen Borrelia gegeven, maar deze medicatie veroorzaakt een dusdanig heftige reactie (J.Herxheimerreactie?) dat deze wordt gestopt. Na vier weken neem ik tegen ieders advies in Reinier mee naar huis, waar hij na een week of twee gedeeltelijk tot rust komt. Zijn lijdensweg is echter over en klaar. Hij eet en drinkt niet meer. Reinier sterft op 68-jarige leeftijd.

In het academisch ziekenhuis wordt op mijn verzoek neuropathologisch onderzoek gedaan. Daar komen geen aanwijzingen naar voren van specifieke ontstekingen passend bij een Lyme-encephalitis/meningitis. Wel wordt pathologie aangetroffen, passend bij de ziekte van Alzheimer, maar diezelfde pathologie wordt beschreven bij de late/chronische fase van Lyme neuroborreliose (tertiaire LNB): ‘the atrophic form without infiltrates’(3,4). Bij deze vorm van Lyme-neuroborreliose worden meestal grote hoeveelheden spirocheten in het hersenweefsel aangetroffen.

2012-2013

Met welwillende medewerking van de afdeling Pathologie van het academisch ziekenhuis wordt hersenweefsel voor onderzoek op spirocheten opgestuurd naar een gespecialiseerd laboratorium in de VS. Daar wordt een abundance of Borrelia spirochetal material in het hippocampusweefsel aangetroffen.

Het DNA van de Borrelia wordt aangetoond. Van Reiniers liquor, dat nog voorhanden is na de vele onderzoeken in het academisch ziekenhuis, wordt twee jaar na zijn overlijden door het microbiologisch laboratorium van dit ziekenhuis nog een Borrelia immunoblot ingezet. De uitslag laat niets te raden over: ‘neuroborreliose’. Alle banden zijn specifiek voor de Borrelia-bacterie.

2014

In het internationale Journal of Alzheimers Disease is onlangs het artikel ‘Lyme Neuroborreliosis and Dementia’ gepubliceerd (5). Bij een grootschalig onderzoek in de Elzas, een gebied waar het hoogste percentage neuroborreliose in Frankrijk voorkomt, werden onder 1594 demente patiënten zonder verdere neurologische klachten 38 patiënten aangetoond met een positieve Lyme-serologie. Van deze 38 demente patiënten hadden twintig patiënten een positieve intrathecale Borrelia-antibody index (AI). Bij een aantal werd stabilisering of verbetering van de dementie bereikt na behandeling met antibiotica tegen Borrelia. In dit artikel wordt ten sterkste geadviseerd iedereen met dementiële klachten wonend in of komend uit een Lyme-endemisich gebied te controleren op Lyme.

De auteurs benadrukken dat het aantreffen van een positieve AI een bevestiging is van Lyme-neuroborreliose, maar dat een negatieve AI de diagnose Lyme-neuroborreliose niet uitsluit. (‘negatieve AI’ betekent: positieve Borrelia serologie in de liquor zonder bewijs van intrathecale antistofproduktie.)

Mijn boodschap

Wat ik met dit verhaal wil uitdragen is, dat je bij verschijnselen van dementia ook als mogelijke oorzaak MOET denken aan een chronische neuroborreliose. Heel belangrijk hierbij is dat de rigide eisen zoals die nu gelden voor de diagnose ‘chronische neuroborreliose’, zoals het aantonen van productie van intrathecale Borreliaantistoffen en van specifieke aanwijzingen van ontsteking in het liquor, snel op de schop moeten. Want niet alleen in Lyme-behandelcentra, maar ook bij Alzheimer onderzoeken behandelcentra worden deze achterhaalde criteria nog steeds gehanteerd: Een duidelijk onderscheid moet gemaakt worden tussen diagnostische richtlijnen voor een acute en een late/chronische neuroborreliose.

Mijn zoektocht is geëindigd, maar het is pas een begin van het vele werk dat nog verzet moet worden om bekendheid te geven aan de mogelijke gevolgen van een besmetting met de Borrelia-bacterie, ‘The Great Imitator’. Het onderzoek na Reiniers overlijden was onmogelijk geweest zonder de steun van dr M.C.P. Braat, die zich in korte tijd in de materie verdiepte en met de vasthoudendheid van een terriër Reiniers medisch dossier wist op te vragen. Eveneens onmisbaar was de hulp van dorpsgenoot en hockeyvriendje H. van den Bergen, die als patholoog-anatoom de schakel was tussen de neuropathologen van het academisch ziekenhuis en mij. De onvoorwaardelijke steun van de Borrelia-wetenschappers in het buitenland gedurende de afgelopen drie jaar was voor mij een ware verademing. Het lijden van Reinier is hopelijk niet vergeefs geweest. Het kan mogelijk bijdragen tot aanpassing van de diagnostiek van dementie, waarvan de ziekte van Alzheimer de meest voorkomende vorm is, en aanpassing van de richtlijnen voor de diagnose chronische neuroborreliose. Dat zou Reinier als bevlogen huisarts gewenst hebben.

Minnie Elias-van der Lande

september 2014

Literatuur

1. Van den Bergen H., Smit J.P. en van der Zwan A. 1993 - Lyme-pychose. Ned tijdschrift van Geneeskunde 137, nr 41
2. Fallon B.A., Nields J. 1994 Lyme disease: A neuropsychiatric illness. American Journal of Psychiatry, 151(11), pp1571-1583
3. Miklossy J. 2008 Biology and neuropathology of dementia in Syphilis and Lyme disease. In I.L.E. Duyckaerts, ed. Handbook of clinical neurology, volume 89. S.I.Elsevier BV, pp 825-844
4. Miklossy J. 2012 Chronic or Late Lymeneuroborreliosis; Analysis of evidence compared to Chronic or Late Syphilis. The open neurology journal ,6 (suppl1 M9) pp146-157
5. Blanc F., Philippi N. et al. 2014 Lyme Neuroborreliosis and Dementia. Journal of Alzheimer’s disease. 41(4) : pp1087-93
6. Ma cDonald A.B. 1986 Borrelia in the Brains of Patients Dying with Dementia. JAMA , 256 (16) pp 2195-2196. Een van de eerste artikelen die over dit ziektebeeld verschenen